assurance maladie : 
encore des conseils...

A Bon Entendeur
24 septembre 2002

Dans la plupart des cantons, quand on est confronté à des problèmes de remboursement de frais médicaux, il existe des adresses utiles. A Genève, on trouve de l’assistance auprès du bureau central d’aide sociale. Les locaux de cette organisation abritent une permanence juridique où les gens viennent consulter. C’est là que travaille Jacqueline Deck, juriste du Bureau central d'aide social à Genève: "Dans le cadre de ma permanence juridique, j’ai reçu pas mal de personnes qui étaient confrontées à un problème financier tout bêtement dû au délai que prend actuellement la caisse-maladie Supra pour rembourser les factures. Ces personnes sont confrontées à des difficultés financières selon leur propre situation. Bien entendu, je pense aux personnes qui sont au bénéfice de l’AVS ou d’une rente invalidité et qui, la plupart du temps, sont au bénéfice du minimum vital."

Suivant le montant dû à son médecin, ces retards de remboursement peuvent occasionner de sérieux ennuis à l’assuré: "Le problème pour l’assuré, c’est qu’il va devoir faire face à des frais de rappel, voire des frais de poursuite, car beaucoup de médecins confient leur comptabilité à des offices de recouvrement pour recouvrer lesdites créances et même si l’assureur rembourse, car l’assureur remboursera, les frais de rappel sont à la charge de l’assuré." poursuit Jacqueline Deck.

Et comme un problème ne vient jamais seul, dans la législation, il n’existe pas de délai de remboursement. L’usage veut que la durée de deux mois soit la limite acceptable. Mais pour l’assureur, il n’y a aucune obligation de la respecter: "C’est vrai que c’est assez difficile. Donc, le premier conseil pratique à donner aux assurés, c’est de ne pas laisser traîner, s’envenimer les choses, et au moins prendre contact avec son ou ses médecins pour faire part de cette situation. Éventuellement, faire un arrangement de paiement et, de façon extrême, ils peuvent demander une décision de caisse à leur assureur en demandant pourquoi lesdites factures ne sont pas honorées."

Nous avons donc cherché à prendre contact avec Supra et nous sommes tombés sur un message de leur répondeur. Ils ne peuvent nous répondre pour cause de restructuration... Nous nous sommes donc rendus au siège lausannois de l’assurance, histoire de savoir comment est pris en compte le problème des retards de remboursement. 

Le message enregistré n'est-il pas un peu court? "Cela peut paraître un peu court, mais il faut définir des priorités. Pour l’instant, notre priorité est de remettre ce retard à zéro. Le délai de traitement d’une facture doit, à mes yeux, ne pas dépasser le mois à partir de la réception de cette facture. Ce qui fait que pour que nos employés puissent se consacrer entièrement au traitement des prestations, nous avons dû considérablement restreindre l’accès à nos guichets de Lausanne et l’accès au téléphone.. Je le regrette beaucoup pour les assurés, je m’en excuse. Une fois le retard rattrapé, nous reviendrons à des circonstances normales."

La situation dans laquelle se retrouve Supra serait due à une accumulation de retards des années précédentes et à une informatique mal adaptée. C’est en juin de cette année que la caisse maladie a connu le plus de dossiers en souffrance. Depuis, la situation a changé, mais il en reste encore 50'000: "Le retard se rattrape tranquillement et nous espérons que pour la mi-octobre il soit complètement rattrapé. Ceci dit, le délai de traitement dépend du degré de difficulté d’une facture. S’il s’agit d’une facture simple, elle va être traitée immédiatement, s’il s’agit d’une facture qui demande un complément d’information, bien évidemment que les services concernés doivent procéder à des recherches avant de pouvoir la traiter."

Et pour les assurés qui attendent, y a-t-il des arrangements possibles? "Nous sommes prêts à régler rapidement les circonstances financières que j’appellerais provisoires en faisant des avances de fonds si c’est nécessaire. Il suffit que nous puissions nous mettre d’accord avec l’assuré, le prestataire de soins et nous-mêmes."

Nous recevons régulièrement des courriers mentionnant des problèmes de retard de remboursement dans d’autres caisses.

Vous avez décidé de changer d’assurance. Vous prenez votre courage à deux mains et – au lieu de passer des heures à consulter les revues des assureurs – cette fois-ci, vous allez consulter les offres sur Internet. Rien de plus simple direz-vous! Et bien, ce n’est pas si sûr. Il suffit de faire l’expérience pour s’en rendre compte.
Si les sites des principales compagnies ne sont pas difficiles à contacter, les choses peuvent se gâter à partir du moment où l’on demande une offre en ligne, surtout si l'on a la mauvaise idée d’avoir l’âge de la retraite.

Sur le site d’Helsana, première caisse-maladie de Suisse, vous remplissez un formulaire pour définir votre profil de futur assuré. Forcément, vous mentionnez votre date de naissance et là, surprise! "Aucune proposition ne peut être établie si l’âge dépasse 65 ans."

Cela fait plutôt désordre quand on sait que les caisses-maladies n’ont pas le droit de refuser les gens qui souhaitent contracter l’assurance de base. Nous sommes donc allés demander à Danilo Ciriello, responsable du centre de service Helsana Suisse romande, si Helsana ne cherchait pas à décourager les personnes plus âgées: "C’est simplement une erreur de nos services et nous sommes en train de corriger ce problème dont on ne s’est pas rendu compte. (...) C'est une erreur de parcours, nous sommes en train de faire des corrections et les personnes qui iront sur notre site pourront obtenir des offres en fonction de leur âge et voilà."

Effectivement, nous sommes retournés sur le site, il est en panne. A noter que d’autres assurances ont visiblement les mêmes problèmes informatiques. Chez Progrès, c’était comme chez Helsana, et aujourd’hui, le site ne fonctionne plus.

Et chez Wincare du groupe Winterthur, on vous propose de passer à l’agence si vous êtes de 1930 mais pas si vous êtes né en 1969!

"Notre objectif n’est pas de transférer les gens à l’intérieur du groupe, notre objectif est d’avoir de nouveaux assurés qui viennent de la concurrence."

Les gens s’étonnent de cette pratique, vous n’avez pas le sentiment de faire deux poids deux mesures? "Si quelqu’un demande des informations précises sur une caisse du groupe, elle peut les recevoir naturellement."
Les affiliés du Groupe Mutuel apprécieront !

Pour André Grandjean: "Si la personne ne veut pas répondre à ces questions, elle n’est pas obligée de le faire, elle a le droit d’être affiliée sans avoir à répondre au questionnaire de santé, mais nous le proposons pour pouvoir faire un conseil global, y compris pour les complémentaires."
Donc, il ne s’agit pas pour vous d’exploiter des informations aux dépends de l’assuré? "Pas du tout."

Monsieur « X » est courtier indépendant en assurances. Cela fait 15 ans qu’il va à la rencontre des gens pour conseiller et surtout vendre les contrats des compagnies qu’il représente. Bref, c’est un homme qui, avec le temps, a su acquérir une solide expérience dans le domaine.
Mais aujourd’hui, Monsieur X est fâché avec les caisses-maladies, il a donc décidé de nous parler: "Je tire le constat que les compagnies d’assurances cherchent à tout prix à contourner la loi, à préserver leurs intérêts en ce qui concerne les risques indésirables, donc les personnes qui pourraient leur coûter de l’argent, elles le font d’une manière qui est parfois complètement illégale."
Pouvez-vous nous donner quelques exemples?
"Tout à fait. La première solution consiste en des pressions vis-à-vis des agents. Une personne qui ne viendrait auprès d’une compagnie que pour la base - en général les personnes qui font cela sont des personnes qui ont des problèmes de santé - donc qui coûtent de l’argent. Eh bien, ce genre de contrat n’est pas du tout commissionné, ce qui fait que cela incite les agents à dire à leurs clients d’aller voir ailleurs, donc cela permet aux compagnies d’éviter ce genre de risque."

Un autre exemple que nous a donné Monsieur « X » est celui du fameux questionnaire de santé. Ce document permet à l’assureur de dresser le profil précis de son client. Mais si ce dernier omet de mentionner un problème de santé qui vient à ressurgir plus tard,  l’assureur pourra décider de ne pas couvrir le problème et invoquer ce que l'on appelle une réticence.
Et aujourd’hui, le système favoriserait la réticence: "Par exemple, en ce qui concerne les maladies, il y a quelques années le questionnaire demandait, "avez-vous été victime d’un accident au cours de ces 5 ou 10 dernières années?", maintenant c’est "avez-vous été victime d’un accident?" mais il n’y a plus de notion de temps, ou "avez-vous été victime d’une maladie?" mais il n’y a plus de notion de temps. Donc, d’un côté les questionnaires sur l’état de santé sont de plus en plus larges et, de l’autre, de plus en plus vagues ce qui donne une marge supplémentaire à l’assureur pour éviter de faire face à ses responsabilités."

A en croire Monsieur « X », la chasse aux mauvais risques serait devenu le sport favori des assureurs: "Donnons un cas concret: vous avez un mauvais risque, donc une personne qui risque de coûter de l’argent à la caisse et qui désire malgré tout s’affilier chez vous. Dans un premier temps, vous usez de tous les arguments pour l’en dissuader et puis, si cela ne suffit pas, vous traînez les pieds pour lui délivrer son attestation. Ce qui fait que son ancienne caisse ne va pas la libérer et la personne va recevoir ses primes à double. Donc elle va, comme très souvent, paniquer et finalement renoncer à changer de caisse. Le but est donc atteint, le mauvais risque reste à l’ancienne caisse."

Et ça c’est une pratique de beaucoup d’assureurs? "Tous, tous. Je prétends que quasi tous le font."
A vous entendre, on dirait que la LAMal n’est jamais respectée? "Elle est en tout cas très souvent bafouée et tant que l’OFAS, qui selon la loi a un devoir de surveillance, ne pourra ou ne voudra rien faire, il n’y a pas de raison que ça arrête."

En fait, jusqu’en janvier 2001, l’OFAS ne disposait que de deux armes : la réprimande administrative, autant dire rien, ou alors, le retrait d’autorisation de pratiquer, c’est-à-dire la peine de mort pour la caisse, une mesure extrême qui n’a jamais été appliquée pour des raisons évidentes. Depuis janvier 2001, l’OFAS a le droit de sanctionner une caisse qui contreviendrait à la LAMal. Il s’agit d’une sanction pénale sous la forme d’une amende de 5000 francs. Actuellement, il y a deux procédures pénales en cours en plus des réprimandes régulières. La meilleure sanction pour l’heure est celle des assurés eux-mêmes qui peuvent, et devraient, quitter sans scrupules les mauvaises caisses et celles qui sont trop chères. A ce propos, voici les conseils pratiques habituels :

Dès que vous recevrez un courrier de votre assurance annonçant le montant des primes pour 2003, la première chose à faire sera de comparer les prix avec ceux des caisses concurrentes.

Concrètement, votre caisse doit vous annoncer ses tarifs pour 2003 avant la fin du mois d’octobre et vous avez jusqu’à la fin du mois de novembre pour lui annoncer votre départ par courrier recommandé. Attention, ce n’est pas le cachet postal mais la date d’arrivée de votre lettre qui fait foi.

Bien entendu, vous devrez parallèlement souscrire un contrat auprès de la nouvelle caisse de votre choix.

L’ancienne caisse n’a pas le droit de vous empêcher de la quitter et la nouvelle est obligée de vous accepter.

Pour rappel, sachez que dans les caisses-maladies, la couverture, c’est-à-dire les frais médicaux que l’assurance rembourse, est strictement identique. Ce principe est inscrit dans la loi.

Ce qui varie, c’est le service à la clientèle et surtout le montant des primes. Cela vaut la peine de s’y intéresser, car les économies réalisées peuvent être importantes suivant les cas.

Dès que les chiffres de primes pour 2003 seront publiés, identifiez la caisse la moins chère de votre canton et changez. Si vous n’avez pas de problème de santé, cela vaut la peine de choisir la franchise la plus élevée à 1500. L’inconvénient, c’est qu’il faut avoir cette somme disponible en cas de pépin, mais cette solution permet jusqu’à 40% d’économies sur les primes. Si vous suivez un traitement, le mieux, pour calculer votre franchise optimale, c’est le site http://www.comparis.ch/, et si vous n’avez pas internet, demandez à une connaissance de faire le calcul pour vous, ainsi que le site www.bonasavoir.ch.

Des dossiers complets peuvent être obtenus gratuitement à la Fédération romande des consommateurs dès le 4 octobre, par fax au 021/3128004, par e-mail info@frc.ch, ou par téléphone au 0900 575 105, fr. 2.13/min.

Pour terminer, une des angoisses souvent exprimée par les assurés, c’est que leur caisse fasse faillite. Dans ce cas-là, c’est un fond de garantie alimenté par les caisses qui prend le relais et qui assurera la prise en charge des coûts à la place de l’assureur insolvable, mais uniquement pour l’assurance de base.

  
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