Cela pourrait s’intituler la guerre de sept ans si le nom n’était déjà réservé. Depuis 1996, soit depuis l’entrée en vigueur de la loi sur l’assurance maladie (LAMal), cantons et assureurs se livrent un combat sans merci sur la question du financement hospitalier.
Objet du litige: les coûts engendrés par une hospitalisation en division privée ou semi-privée. Le peuple est appelé à trancher le différend par la voie des urnes le 9 février prochain. La caisse vaudoise Assura a lancé un référendum contre la loi fédérale urgente adoptée par le Parlement.
L’affaire est complexe bien que la loi prévoit une répartition toute simple pour les frais hospitaliers: moitié à charge des cantons, moitié à charge des caisses. Ce qui divise ces deux partenaires de la santé: cette répartition s’applique-t-elle aussi aux personnes assurées en division privée ou semi-privée?
Prenons un exemple pour mieux comprendre: celui d’un patient hospitalisé en division privée pour une opération. Total des coûts: 5000 francs. Admettons qu’en division commune, la même opération aurait coûté 3000 francs. Selon la LAMal, cantons et caisses devraient se partager cette facture à raison de 1500 francs chacun. Seul le surcoût de 2000 francs est à charge de l’assurance complémentaire.

«La LAMal pas claire»
Les cantons ont toujours contesté cette interprétation. Selon eux, la loi n’est pas claire et il n’en a jamais été question lors des débats parlementaires. Se basant sur un avis de droit, ils n’ont accepté d’ouvrir leur porte-monnaie que pour les assurés de base.
Pour la caisse Assura, à l’origine du référendum, cette interprétation est choquante. Son directeur Jean-Paul Diserens a argumenté en se servant de l’exemple d’un employeur qui refuserait de payer l’équivalent d’un billet de train de seconde classe à l’un de ses commis voyageurs sous prétexte que celui-ci préfère voyager en première.
L’ancienne ministre de la Santé Ruth Dreifuss a, elle aussi, toujours estimé que la loi était limpide. Sans toutefois convaincre les cantons qui n’ont jamais abdiqué. L’affaire a donc pris la voie des tribunaux. Dans un premier arrêt remontant à 1997, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) décidait que les cantons devaient casquer pour les traitements hospitaliers extracantonaux prescrits pour raisons médicales, et ce indépendamment du type de division.

Une affaire de gros sous
On aurait pu penser que le litige trouve ici son terme, ce qui prévaut pour les hospitalisations extracantonales devant logiquement s’appliquer à celles à l’intérieur du canton. Mais l’affaire est question de gros sous et les cantons ont poursuivi la lutte pour préserver leurs finances et leurs contribuables.
En 1998, cantons et assureurs concluent un moratoire qui prévoit un financement forfaitaire pour les années 1996 à 2000. Ce moratoire n’est pas reconduit. D’autres négociations échouent.
L’affaire est portée une nouvelle fois devant le Tribunal fédéral des assurances par la caisse pulliérane Assura pour le cas d’une patiente genevoise. En novembre 2001, le TFA arrête sa décision et donne tort aux cantons. Ceux-ci devront donc participer au financement des prestations hospitalières en division privée et semi-privée.
La Conférence des directeurs cantonaux des finances reproche au TFA d’avoir rendu son arrêt «indépendamment de toute réflexion financière ou sociopolitique». Les montants en jeu s’expriment en milliards de francs.

Parlement à la rescousse
Afin d’éviter un clash, le Parlement s’empare du dossier. Il édicte en juin 2002 une loi fédérale urgente pour atténuer les douleurs des cantons. En dérogation à la LAMal, celle-ci prévoit un échelonnement de la facture. Les cantons paient les 60% de leur dû pour 2002 (300 millions), 80% pour 2003 (400 millions) et 100% pour 2004 (500 millions). La révision de la LAMal devrait par la suite prendre le relais.
Les vieux adversaires, épuisés par tant d’années de lutte, se décident alors à déposer les armes. Ils acceptent la loi urgente et signent un accord extrajudiciaire pour l’année 2001. Les cantons payent une somme forfaitaire de 250 millions aux assureurs.
La caisse Assura et son alliée Supra rejettent toutefois cet accord et lancent un référendum contre la loi urgente. Le peuple aura donc le dernier mot. Le 9 février, il pourra ratifier ou non l’accord de paix concocté par le Parlement.

Un non à six millions

Grand argentier du canton, Urs Schwaller est monté à Berne plaider la cause des cantons en conférence de presse. Il en a organisé une autre à Fribourg il y a quinze jours avec sa collègue de la Santé Ruth Lüthi. Leur message: ce compromis est équitable et accepté tant par les cantons que par la quasi-totalité des caisses maladie. Un refus entraînerait de nouveaux conflits juridiques sur les modes de calcul et de paiement de la part cantonale. L’engagement du Gouvernement fribourgeois n’est pas motivé par une facture particulièrement lourde pour notre canton. Au contraire, en comparaison nationale, Fribourg s’en tire plutôt bien, que la loi urgente soit acceptée ou refusée. Selon les chiffres présentés par Urs Schwaller, le canton devra assumer une charge supplémentaire de 31 millions de francs sur trois ans en cas de oui. On a déjà tenu compte de cette facture dans l’établissement des budgets et du plan financier, en serrant la ceinture d’un cran. Un non ajouterait 6 millions aux 31 millions prévus. Une charge que Fribourg ne pourrait assumer sans la mise en place d’un nouveau programme d’économies, toujours selon les dires du directeur des finances.

Seules au combat

Les caisses maladies vaudoises Assura et Supra ont le mériteou la folie de partir seules au combat dans ce référendum. Elles ont contre elles en premier lieu leurs consœurs réunies au sein de Santésuisse. Pour l’organisation des assureurs, la bataille juridique a assez duré. L’honneur est sauf puisque le compromis trouvé lui donne raison et que les cantons vont casquer. Les deux caisses vaudoises ont aussi contre elles tout l’establishment politique. Fait rarissime, surtout en matière d’assurance maladie, le Parlement s’est prononcé de manière unanime en faveur de la loi fédérale urgente. Tous les principaux partis politiques recommandent le oui. Le Conseil fédéral aussi. Il préférerait sans doute consacrer toute son énergie à canaliser la hausse continuelle des coûts de la santé, plutôt que d’être contraint à chipoter sur la répartition de la facture. Enfin et surtout, les cantons s’engagent avec détermination dans cette campagne. Certes, la loi urgente leur coûtera très cher: 1,2 milliard de francs sur trois ans, auquel il faut ajouter 250 millions pour 2001, en vertu de l’accord avec Santésuisse. Mais, en cas de refus, la facture dépassera 2 milliards. Entre deux maux, choisir le moindre: tel pourrait être leur slogan.

Philippe Castella 1er février 2003

Droits de reproduction et de diffusion réservés © La Gruyère 2003 – Usage strictement personnel